[right]חוק הפטנטים, התשכ"ז1967-
5727-1967 ,PATENTS LAW
בקשה לפטנט
PATENT APPLICATION
אני, (שם המבקש, מענו, ת.ז. - ולגבי גוף מאוגד – ח.פ., מקום התאגדותו)
I (Name and address of applicant, and, in case of body corporate, place of incorporation)





שמות הממציאים: :NAMES OF INVENTORS

בעל אמצאה מכח________________________________________________________________________ששמה הוא:
Owner, by virtue of of an invention, the title of which is:


(בעברית)
(Hebrew)

(באנגלית)
(English)


מבקש בזאת כי ינתן לי עליה פטנט. hereby apply for a patent to be granted to me in respect thereof.
*דרישת דין קדימה
Priority Claim *בקשת פטנט מוסף-
Application for Patent of Addition *בקשת חלוקה-
Application for Division

מדינת האיגור
Convention Country
תאריך
Date
מספר/סימן
Number/Mark
לבקשה/לפטנט
to Patent/Appl.


מבקשת פטנט
from application
מס'_________________No

מיום________________dated
מס'_________________No

מיום_______________dated

*יפוי כח: כללי/מיוחד - רצוף בזה / עוד יוגש
P.O.A.: general / specific - attached / to be filed later-

הוגש בעניןHas been filed in case__________________

המען למסירת הודעות ומסמכים בישראל
Address for Service in Israel

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

היום בחודש שנת
This of of the year חתימת המבקש
Signature of Applicant










סימוכין שלך: YOUR REFERENCE:



*מחק את המיותר Delete whatever is inapplicable